Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisartsWoonplaats vorige huisarts Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteHeeft u suikerziekte?*JaNeeHart/vaatziekteHeeft u hart/vaatziekte?*JaNeeNierziekteHeeft u nierziekte?*JaNeeHoge bloeddrukHeeft u hoge bloeddruk?*JaNeeAstma of COPDHeeft u astma of COPD?*JaNeeEpilepsieHeeft u epilepsie*JaNeeHeeft u een andere ziekte/aandoening?*JaNeeWelke? Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?JaNeeWaarom?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?JaNeeHoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?JaNeeWelke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeGegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
